СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЁСШИХ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС П. Т. Петрюк, И. А. Якущенко

* Публикуется по изданию:
Петрюк П. Т., Якущенко И. А. Социально-психологические и психиатрические аспекты психосоматических расстройств у больных, перенёсших психоэмоциональный стресс // Вестник Ассоциации психиатров Украины. — 2003. — № 3–4. — С. 140–159.

Проблема соматизированных клинических проявлений стала важнейшим направлением научных исследований отечественной медицины в последние десятилетия. Это связано, прежде всего, с последствиями социально-экономического кризиса в Украине, приведшего к росту непсихотических психических заболеваний, в структуре которых существенное место занимают психосоматические расстройства (ПСР). Особенно актуальной эта проблема стала после чернобыльской катастрофы (1986) в связи с огромным количеством пострадавших. В отношении высокорезистентных к традиционной фармако- и психотерапии психосоматических расстройств и заболеваний радиационного генеза получила право на существование концепция формирования радиационной психосоматической болезни [6].

Сочетанием чернобыльской катастрофы с последующим крахом социально-политической системы, по мнению некоторых авторов [2, 7], обусловлена особая психосоциальная уязвимость пострадавших. При этом подчёркивается значение чернобыльской катастрофы как тяжёлого психоэкологического стресса, характерной чертой которого, в отличие от войн и стихийных бедствий, является проекция опасений за здоровье в будущее. Возможность возникновения отдалённых и генетических последствий облучения становится мощным хронифицированным психотравмирующим фактором, приводящим к формированию синдрома «негарантированного или безнадёжного будущего». Участием психологических (социально-психологических) факторов, с точки зрения авторов, объясняется большой удельный вес в структуре психических нарушений у пострадавших вследствие чернобыльской катастрофы, наряду с психоорганическими расстройствами, соматогенных (психосоматических) заболеваний.

Существует другая точка зрения [4], согласно которой формирование системных соматических и психических расстройств у пострадавших вследствие чернобыльской катастрофы определяется влиянием комплекса потенцирующих друг друга неблагоприятных факторов ядерной катастрофы (психотравмирующих воздействий, биологических эффектов облучения, социальных факторов), а зависимость прогредиентного течения психических расстройств обусловливается не столько дозой облучения, сколько характером комплексного воздействия неблагоприятных экзогенно-соматогенно-органических факторов.

На настоящий момент общепризнанным считается мнение, что спустя 10 и более лет после ликвидации последствий катастрофы (ПК) на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС) практически у всех ликвидаторов формируются многообразные изменения личности и социальной адаптации [4, 5, 7, 13]. Основными этиологическими факторами являются не столько значительные повреждения головного мозга, а глубинные бессознательные механизмы психологической защиты, в свою очередь приводящие к нарушениям в межперсональном, социальном и профессиональном функционировании. Следовательно, при анализе механизмов патогенеза хронических изменений личности у пострадавших актуальное значение приобретают биопсихосоциальные аспекты патогенеза. Поэтому, с нашей точки зрения, актуальным является изучение значимости социально-психологических аспектов формирования психических расстройств у различных категорий лиц, перенесших психоэмоциональный стресс, в том числе у ветеранов — участников войны в Афганистане и ликвидаторов ПК на ЧАЭС.

Выбор нами данного контингента больных объясняется, прежде всего, рядом причин:

1. Участием в формировании психопатологических нарушений стрессорных факторов, связанных с экстремальным характером обстановки, в которой пребывали указанные лица (высокой опасностью для жизни в связи с боевыми действиями или вследствие радиационного облучения).

2. Принудительным характером работы в зоне отчуждения у ликвидаторов ПК на ЧАЭС или выполнение «почётного долга» бывшими военнослужащими ограниченного контингента войск в Афганистане.

3. Определённым сходством социальных и психологических факторов, принимающих участие в формировании пограничных психических и соматогенных расстройств на отдалённом этапе заболевания у больных обеих групп.

4. Наличием прогрессирующей социальной дезадаптации, обусловленной присутствием у больных комплекса социальной уязвимости и бесполезности для общества (эффект «виктимизации»), развитие которого связанно в первую очередь с изменением общественного мнения в отношении бывших «афганцев» и «чернобыльцев» (смещение его из плоскости героизма и мужества в область жертвенности).

Согласно данным Института психологии РАН [12], у участников ликвидации последствий радиационных аварий и ветеранов локальных войн в Афганистане, Вьетнаме и др., перенёсших травматические стрессовые события военного времени, имеется определённое сходство психодиагностических показателей. Бывшие военнослужащие, помимо психогении, связанной с военными действиями, как правило, переносили различной степени тяжести контузии головного мозга. Поэтому при анализе возникновения психических нарушений у участников афганской войны следует учитывать констелляцию различных факторов: психогенных, экзогенных, экзогенно-органических и личностно-эндогенных [10]. В связи с этим закономерно ставится вопрос о правомерности сочетанной патологии, о коморбидности, а также о конкретном вкладе в патологию разного характера воздействий, в том числе социально-психологических факторов [3, 8].

Это послужило поводом к проведению проспективного (1992–2002 гг.) клинического исследования с наличием параллельных групп. Рабочей гипотезой стало предположение о «включении» на отдалённом этапе развития заболевания однотипных социально-психологических механизмов, имеющих неспецифический характер и участвующих в формировании психопатологических расстройств психосоматического характера. Целью исследования явилось выявление причин формирования у этих лиц однотипных хронических изменений личности в пострадиационном периоде или в отдалённом периоде после контузии головного мозга, а также определение характера динамики этих расстройств в отдалённом периоде заболевания.

Материал и методы исследования. На протяжении последних 10 лет (начиная с 1992 г.) нами изучалась репрезентативная выборка ликвидаторов ПК на ЧАЭС с цереброваскулярными заболеваниями и бывших воинов — «афганцев» с последствиями боевой закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ). Изученные больные проходили стационарное лечение по поводу основного «неврологического» заболевания. У них также диагностировались многочисленные сопутствующие соматические заболевания, традиционно относящиеся к категории психосоматических (ИБС, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). Характерная особенность изученного контингента лиц заключалась в том, что 89,3% больных имели различные группы инвалидности по неврологическому заболеванию и регулярно поступали на обследование и лечение в психоневрологический стационар в связи необходимостью очередного переосвидетельствования в медико-социальной экспертной комиссии.

Нами проведено комплексное обследование 552 чел., из них 131 чел. — ветераны войны в Афганистане, перенёсшие боевую закрытую ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести и 380 чел. — участники ликвидации последствий чернобыльской катастрофы, подвергшиеся воздействию малых доз ионизирующего излучения. Кроме того, в качестве контрольной группы было исследовано 41 чел., являющихся инвалидами Советской Армии (СА) вследствие тяжёлых черепно-мозговых травм, повреждений позвоночника или внутренних органов, последствий перенесённых нейроинфекций, полученных во время прохождения срочной службы. Так как эти лица в период службы в СА не принимали участия в боевых действиях, то формально исключался фактор психогении. При исследовании больных с помощью психологических методик проводилось сравнение с группой здоровых лиц (30 чел).

Исследовались только лица мужского пола в возрасте от 30 до 50 лет. У 40,0% ликвидаторов ПК на ЧАЭС полученные дозы облучения составляли от 6 до 25 рентген, то есть относились к «малым».

Особенность методического подхода заключалась в комплексном исследовании больных, включающем специальный клинико-анамнестический, клинико-катамнестический, клинико-психопатологический и клинико-неврологический методы. Для верификации «неврологического» и «психиатрического» диагнозов эти методы были дополнены рядом электрофизиологических и нейровизуальных исследований (электроэнцефалография, реоэнцефалография, ультразвуковая доплерография, ядерно-магнитно-резонансная или компьютерная томография головного мозга), а также рядом клинико-психологических методик. Последние были преимущественно направлены на определение конституционально обусловленного типа личности (тест-опросник определения акцентуированного выражения черт характера К. Леонгарда–Н. Шмишека), индивидуальной чувствительности к стрессу (шкала самооценки личностной тревоги Спилбергера и тест дифференцированной самооценки функционального состояния («САН»), коммуникативных и эмоциональных особенностей личности больных (16-факторный тест Р. Б. Кэттела).

Клинико-психопатологическое и клинико-неврологическое исследования проводились согласно общепринятым методикам и были дополнены, учитывая характер психовегетативных соотношений у больных с психосоматическими расстройствами, изучением некоторых вегетативных функций, в том числе показателей центрального кровообращения, полученных по данным тетраполярной грудной реографии (методика W. Kubicek в модификации Н. Т. Пушкаря). Полученные результаты позволяют сделать вывод о повышенной вегетативной реактивности у 58,7% лиц (склонность к симпатикотонии), что сопровождается соответственно повышенным вегетативным обеспечением деятельности (приблизительно у половины обследованных больных). Это проявлялось клинически в том, что у 75,0% больных наблюдались разнообразные различной степени выраженности вегетативные нарушения (изменение уровня АД, сухость или гипергидроз конечностей, ожирение, снижение либидо или потенции, гипертрихоз, снижение или повышение температуры тела, булимия или полидипсия, нарушение сердечной деятельности или функций дыхания, наличие жгучих болей разной локализации, послабление стула, мочеполовые нарушения и др.) Вегетативные расстройства характеризовались как нарушением деятельности функций систем организма, так и болевым (вегеталгическим) синдромом со стороны ряда внутренних органов, что сопровождалось преходящим онемением конечностей, болезненностью при пальпации периферических вегетативных образований.

Клинико-анамнестический метод был направлен на выяснение факторов, принимающих участие в формировании преморбида больных и в развитии психопатологических, неврологических и психосоматических расстройств. В истории жизни обследованных больных обеих групп обращал на себя внимание тот факт, что большинство имело низкий социально-экономический статус. Кроме того, часто присутствовал негативный семейный опыт, где превалировали критика и наказание при недостатке эмоционального тепла со стороны близких.

Из 380 наблюдавшихся нами ликвидаторов ПК на ЧАЭС в период их обследования и лечения в психоневрологическом отделении спустя 10–15 лет после катастрофы у всех были выявлены психические расстройства различной степени выраженности. Следует отметить полиморфный характер выявленных психопатологических расстройств. Психопатологическая симптоматика была представлена пограничными расстройствами аффективного и личностного регистра в сочетании с негрубым психоорганическим синдромом. Указанные психические нарушения отличались высокой представленностью астенического синдромокомплекса различной степени выраженности с органической «окраской» проявлений, наличием «стойких» ипохондрических переживаний сверхценного уровня, насыщенностью многообразными перманентными и пароксизмальными вегетативными расстройствами.

Так, у 90,0% обследованных больных имелись разнообразные вегето-сосудистые пароксизмы, чаще всего симпатоадреналового или смешанного типа (60,0% от общего количества исследованных больных). В 16,7% случаев имелись приступы с выраженными вегетативными расстройствами на фоне резкого подъёма или снижения АД, сильного чувства голода или жажды, полиурии, что можно было расценить как проявления полисиндромных вегето-висцеральных пароксизмов диэнцефального характера.

Если во время приступов возникали эмоциональные расстройства негативного характера в форме выраженного аффекта страха с чувством удушья или остановки сердца (40,0% больных), то после вышеуказанных пароксизмов формировались различные навязчивые страхи и соответствующее ограничительное поведение.

Эпилептиформные пароксизмы встречались гораздо реже и были представлены: тонико-клоническими припадками (10,0% случаев от всех изученных больных), простыми и сложными абсансами (15,4%), а также разнообразными парциальными припадками в форме джексоновских моторных и сенсорных приступов (10,0%), амбулаторных автоматизмов (10,0%). У 30,8% больных наблюдались приступы по типу ликворных атак с резко нарастающей головной болью распирающего характера, вынужденным положением головы, тошнотой, рвотой, свето- и звукобоязнью. В 30,4% случаев имелись указания о наличии синкопальных состояний. Как правило, у одних и тех же больных наблюдалось сочетание различных видов пароксизмов.

Согласно современной классификации психических заболеваний (МКБ-10) у ликвидаторов ПК на ЧАЭС были диагностированы: органическое эмоционально лабильное расстройство (F06.6) — 39,5% больных, органическое расстройство личности (F07.0) — 52,4% больных, неуточнённое расстройство личности и поведения вследствие заболевания, повреждения и дисфункции головного мозга (психоорганический синдром) — F07.9 — 4,6% больных, другие хронические изменения личности вследствие переживания совокупности факторов в пострадиационный период (F62.8) — 3,3% больных, преувеличение физических симптомов по психологическим причинам (F68.0) — 0,2% больных.

В неврологическом статусе больных выявлялась очаговая микроорганическая симптоматика, которая сочеталась с полиморфной соматической патологией. У 72,3% больных обнаруживались заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь и др.), у 56,7% — сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, стенокардия и др.), 52,5% — эндокринные заболевания (гиперплазия щитовидной железы, гипертиреоз и др.), 23,4% — органов дыхания (бронхиальная астма и др.), 17,8% — кожные заболевания (экзема, аллергический дерматит и др.), 4,5% — расстройства мочеполовой сферы. Указанные заболевания, как известно, относятся к категории психосоматических расстройств. Особенности течения соматических заболеваний у обследованных заключались в полисиндромности, недостаточной клинической оформленности, мозаичности клинической картины, прогредиентности и резистентности к проводимой терапии. Как характерный признак — массивность и сочетание поражения различных органов и систем.

Таким образом, у большинства исследованных ликвидаторов ПК на ЧАЭС выявленные психопатологические нарушения характеризовались сочетанием в разных соотношениях разнообразных аффективных и психоорганических расстройств с психосоматической патологией на фоне выраженных вегетативных проявлений и очаговых неврологических симптомов. При этом в большинстве случаев психопатологическая симптоматика имела тенденцию к прогредиентному течению с усложнением за счёт симптомов «органического круга» и формированием хронических изменений личности, характеризующихся «рентным или установочным поведением».

О последнем свидетельствуют обнаруженные признаки социально-психологической изоляции больных: изменение привычного образа жизни, прерывание трудовой деятельности, уменьшение обычных контактов, «уход» в болезнь, стойкое падение активности и работоспособности, утрата интереса к любимым занятиям и увлечениям, снижение инициативы и побуждений, сужение круга интересов с сосредоточенностью их на себе, ослабление влечений и т. д. «Ипохондрический сдвиг» отличался чертами характерной «спаянности» личности с болезнью, что почти всегда проявлялось развитием рентных установок.

Анализ психических нарушений у больных с отдалёнными последствиями перенесённой травмы взрывной волной (131 чел.) свидетельствует о наличии у большинства из них различных пограничных расстройств, формирующихся в отдалённом периоде ЗЧМТ. Ведущим был (46,0% больных) психопатоподобный синдром с негрубым мнестическим снижением, нарушениями в познавательной сфере, что трактовалось нами как органическое снижение уровня личности.

О развитии психоорганического синдрома можно было говорить лишь в тех случаях (у 32,0% исследованных), когда выраженность органических изменений личности достигала степени травматической энцефалопатии с отчётливыми дисмнестическими расстройствами и эпилептоидными чертами характера. В клинической картине доминировали аффективные расстройства с недифференцированностью и избыточностью эмоциональных реакций. В наших наблюдениях преобладали лица с психопатоподобным (эксплозивным) вариантом психоорганического синдрома с относительно грубыми интеллектуально-мнестическими расстройствами. В психическом статусе у этих лиц обнаруживались инертность и ригидность мышления, склонность к застреванию на неприятных эмоциональных переживаниях (так называемый феномен «аффективной вязкости»), неадекватные по силе и выраженности эмоциональные реакции, возникающие непосредственно в ответ на психотравмирующую ситуацию. Напряжение в интеллектуальной деятельности усиливало головную боль, вызывало головокружение или реакцию раздражения. Нарушения памяти сочеталось с расстройствами в эмоционально-волевой сфере (снижением инициативы, сужением круга потребностей, ослаблением побуждений и др.).

Аффективная сфера больных характеризовалась пониженным настроением с элементами угрюмости или эксплозивности. Ипохондрическая настроенность больных в 30% случаев достигала степени сверхценных идей, которые реализовалось в стремлении к установлению группы инвалидности, что нередко сочеталось с психопатоподобными расстройствами преимущественно ситуационного характера.

У 22,0% больных имелись эпилептиформные пароксизмы, для которых был характерен клинический полиморфизм: от типичных генерализованных судорожных припадков до парциальных пароксизмов (джексоновские, психосенсорные и другие приступы). У 50,0% больных наблюдались также различные вегетативные пароксизмы, которые сочетались с ликвородинамическими расстройствами и очаговыми неврологическими знаками.

По данным ретроспективного анамнеза, у большинства обследованных ветеранов с последствиями ЗЧМТ сразу после возвращения домой отмечались повышенная раздражительность, навязчивые воспоминания военной тематики, нарушения сна с кошмарными сновидениями, склонность к уединению. Многие из них не могли долго адаптироваться к условиям гражданской жизни, были депрессивными, пытались снять эмоциональное напряжение приёмом алкоголя, в общении предпочитали товарищей, с которыми проходили военную службу. То есть, у них наблюдались проявления посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), которые постепенно сглаживались в течение нескольких ближайших лет. Однако на протяжении пяти–семи лет после перенесённой ЗЧМТ практически у всех обследованных (92,7% лиц) формировалась картина травматической болезни с неврозоподобными и поведенческими расстройствами или очерченным психоорганическим симптомокомплексом. Больные обнаруживали признаки стойких изменений личности на фоне органического поражения головного мозга: ощущение социальной незащищённости, недоверчивое отношение к окружающим (особенно к официальным государственным структурам), чувство полной безнадёжности с депрессивным оттенком всех эмоциональных переживаний, неверие в своё выздоровление, отсутствие планов на будущее, постоянную внутреннюю готовность к агрессии.

Таким образом, анализ клинической симптоматики у больных обеих групп показывает следующее. Прежде всего, обращает на себя внимание полиморфизм и однотипность жалоб больных, однообразие психопатологической симптоматики, системность и полиморфность сопутствующих психосоматических заболеваний, развитие синдрома «преждевременного старения» (ишемической болезни сердца, дистрофических изменений в позвоночнике и др.). Следует отметить также характерную динамику личностных изменений в плане нарастания мнестического дефекта и эмоционально-волевого регресса психической деятельности, формирование особого, «установочно-рентного» отношения к своему заболеванию. Это поведение у данного контингента больных по сути своей является для них единственно возможной формой психологической защиты в нынешних социально-экономических и медико-демографических условиях.

Характерной чертой больных обеих групп является развитие различных неврозоподобных расстройств (обсессивно-фобический, ипохондрический и другие синдромы), а также стабильного психоорганического симптомокомплекса (астенического или эксплозивного вариантов) на фоне относительно негрубой очаговой неврологической симптоматики. Последняя имела свою специфику в зависимости от категории обследованных лиц: преобладание ликворно-гипертензионных и эпилептиформных синдромов у «воинов-интернационалистов» или наличие хронической церебральной сосудистой недостаточности у «ликвидаторов».

Полученные клинические данные о перестройке личности у ликвидаторов ПК на ЧАЭС и ветеранов, перенёсших ЗЧМТ, подтверждаются результатами проведённых нами патопсихологических методов. Последние отражают состояние хронического дистресса и дезадаптации личности больных в различных сферах социального и профессионального функционирования. Для больных обеих групп были характерными признаки личностной дисфункции: повышенная истощаемость, эмоциональное напряжение, личностная и ситуативная тревожность, ригидность на фоне замедления протекания психических процессов, эмоциональной неустойчивости, гиперсенситивности, высокого уровня конфликтности. В межперсональном общении выявлялись такие черты личности больных, как чувство неполноценности, отгороженности, демонстративности с «уходом в болезнь», повышенная требовательность в отстаивании своих прав и привилегий, ощущением бесперспективности и бессмысленности жизни. Основой формирования указанного специфического психологического симптомокомплекса являлись определённые преморбидные типологически-личностные особенности, главной из которых является повышенный уровень личностной тревожности, как признак наследственно обусловленной тенденции к психосоматическому типу реагирования.

Достаточно характерными можно считать результаты, полученные при помощи теста Р. Б. Кэттела (1970), что позволило нам выделить так называемый «психосоматический профиль личности» «чернобыльцев» и «афганцев». По нашим данным, для лиц обеих групп характерна высокая представленность однотипных (однонаправленных) максимальных отклонений по одним и тем же факторам Р. Б. Кэттела (первичным и вторичным). Этими факторами были: «эмоциональная неустойчивость», «фрустрированность», «гипотимия», «подозрительность» (занимающих высокий статистический вес в структуре фактора второго порядка «высокая тревожность»), а также «озабоченность» и «робость» (составляющих вторичный фактор «интроверсия»).

Характерной чертой больных обеих групп в целом оказалась высокая личностная тревожность с легко развивающимися вегетативными компонентами (фактор H–), депрессией, ипохондричностью (факторы C– и O+), напряжённостью (факторы O+ и Q4+), интроверсией (фактор F2–).

Рис. 1. Структура индивидуальных свойств личности у больных разных групп и у здоровых лиц (по методике Р. Б. Кэттела)

У 66,7% больных из группы «чернобыльцев» (соответственно 66,0% «афганцев» — см. табл. 1) были выявлены выраженные отклонения по фактору «эмоциональная неустойчивость» (фактор C–). Этот фактор свидетельствует о неспособности больных контролировать свои эмоции и импульсивные влечения, проявлении повышенного внимания к состоянию своего здоровья.

Таблица 1

Удельный вес первичных факторов Р. Б. Кэттела в различных группах больных

У 72,5% исследованных «чернобыльцев» и 48,5% «афганцев» выявлены значительные отклонения по фактору «фрустрированность» или «высокая напряжённость» (фактор Q4+), что проявляется эмоциональной неустойчивостью, преобладанием пониженного фона настроения, раздражительностью и нетерпимостью, чувством постоянной усталости и неудовлетворённости («усталость, не ищущая покоя»).

У 60,0% «чернобыльцев» и 55,7% «афганцев» обнаружены максимальные отклонения по фактору «гипотимия» или «склонность к чувству вины» (фактор O+). Согласно этому фактору, у них доминировал тревожно-депрессивный фон настроения, боязливость, повышенная ранимость и впечатлительность. Они часто были чем-нибудь озабочены, погружены в мрачные раздумья, испытывали чувство внутренней усталости и напряжённости, склонность к дурным предчувствиям. В обществе они испытывали ощущение неуютности и неуверенности, отличались излишней скромностью, замкнутостью и обособленностью. Основной их признак — заниженная самооценка.

У 27,5% «ликвидаторов» и 39,2% «афганцев» были выявлены высокие оценки по фактору «подозрительность» (L+), которые характеризует больных как людей недоверчивых и ревнивых к успехам других, считающих, что их постоянно недооценивают и принижают. Они обычно держатся обособленно, с предубеждением относятся к моральным принципам окружающих. Основное свойство их личности — недоверчивость, настороженность, что косвенно свидетельствует о высоком уровне тревожности, беспокойстве и является (по мнению Р. Б. Кэттела) разновидностью компенсирующего поведения, как предпочитаемого метода личностной защиты данных лиц.

Сочетание названных отклонений факторов первого порядка образует фактор второго порядка «высокая тревожность» или фактор F1+ (у 63,3% лиц первой и у 58,8% второй группы соответственно). Этот фактор выступает в качестве показателя высокого уровня личностной тревожности и является, по-видимому, наиболее общей составной частью формирования психосоматических расстройств, что согласовывается с результатами исследования больных основной группы по шкале Спилбергера.

У 34,2% больных первой группы и у 52,5% второй группы нами были обнаружены отклонения по фактору «озабоченность» или «десургенсия» (фактор F–). Это проявлялось в том, что больные, как правило, подходили ко всему слишком серьёзно и осторожно, живя в постоянном беспокойстве о своём будущем, ожидании возможных неудач и несчастий, возможных негативных последствий своих поступков. Часто они были склонны всё усложнять, старательно планировать собственные действия, чтобы подстраховаться от неудач, нередко избегали общества незнакомых людей.

У 36,6% «чернобыльцев» и 29,8% «афганцев» нами были выявлены отклонения по фактору «робость» или «тректия» (фактор H–), что свидетельствует о крайней робости, неуверенности больных, которые нередко терзались необоснованным чувством собственной неполноценности. Обычно они не могли поддерживать контакты с широким кругом людей, отличались сдержанностью в выражении чувств. Наличие фактора «робость» свидетельствует о сверхчувствительности симпатической нервной системы, что делает указанных лиц остро реагирующими на любую угрозу.

Факторы первого порядка «робость» и «озабоченность» являются наиболее существенными в структуре вторичного фактора «интроверсия», высокие отклонения по которому у наших больных (у 44,2% и 55,7%) свидетельствуют о направленности их интересов на внутренние переживания. Характерной особенностью таких личностей является отсутствие удолетворения от общения с окружающими из-за скованности, стеснительности, неумения отстаивать свои интересы.

Таким образом, интроверсия и повышенный уровень личностной тревожности (как характерные преморбидные личностные особенности исследованных) сочетались с признаками эмоциональной неустойчивости: повышенной эмоциональностью, чувствительностью, впечатлительностью, ранимостью, нерешительностью, неуверенностью в своих силах, чрезмерной заботой по поводу своего здоровья и будущего, что подтверждается результатами исследования больных, направленных на определение акцентуированного выражения черт личности (при помощи методики Н. Шмишека–К. Леонгарда).

По данным этого исследования, у больных обеих групп обнаруживались однотипные смешанные типы личности, формируемые на основе возбудимого (эпилептоидного), тревожного (психастенического), эмотивного и демонстративного (истероидного) типов акцентуации характера. У «чернобыльцев» можно выделить две большие группы акцентуаций: 1) лабильно-эпилептоидный тип личности (61,0% больных) и 2) лабильно-сенситивный тип (29,0%) — см. рис. 2.

Рис. 2. Личностные типы акцентуаций характера у больных — «чернобыльцев»

Больные, перенёсшие контузию головного мозга, характеризуются похожим сочетанием личностных черт, но в другом процентном соотношении. Так для больных — «афганцев» были характерными эпилептоидно-истероидный тип (32,0%) и лабильно-сенситивный тип акцентуации личности (63,0% больных) — см. рис. 2. Различный удельный вес выявленных акцентуаций, по-видимому, связан со спецификой характера органического поражения головного мозга. Преобладание эпилептоидных личностей с истероидной окраской проявлений в группе «афганцев» (63,0%), перенёсших контузию взрывной волной и превалирование аффективно-лабильных лиц с возбудимыми (эпилептоидными) радикалами (61,0%) в группе ЛПА на ЧАЭС.

Рис. 3. Личностные типы акцентуаций характера у больных — «афганцев»

Таким образом, наследственно-конституциональный фактор (особенности преморбида) проявляется наличием у «чернобыльцев» и «афганцев» смешанных типов акцентуации характера (возбудимые, застревающие, истероидные, эмотивные) с наличием дискордантных (несовместимых) черт характера и с наклонностью к невротическому формированию личности. Характерным является то, что в отдалённом периоде наблюдается трансформация аффективных расстройств в органические. При этом происходит нивелирование преморбидных личностных особенностей в рамках развития однотипных психоорганических изменений. Личностная тревожность обусловливает избирательную чувствительность этих лиц к воздействию психоэмоционального стресса и является общей основой формирования психосоматических расстройств.

Каковы же общие черты клиники, анамнеза и катамнеза у лиц, подвергшихся радиационному воздействию в результате катастрофы на ЧАЭС, у лиц, перенёсших ЗЧМТ военного характера в Афганистане? Во-первых, общая особенность представителей обеих групп заключается в том, что обязательно в клинической картине присутствует соматогенная предиспозиция — различные психосоматические заболеваниями (ИБС, язвенная болезнь и др.) в сочетании с разнообразными негрубыми психопатологическими расстройствами и очаговыми неврологическими симптомами органического характера.

Во-вторых, это наличие церебрально-органической предиспозиции. У всех больных были выявлены реальные, объективно регистрируемые неврологические (в т. ч. вегетативные) расстройства, как составная часть клинической картины заболевания, имеющие свою динамику развития и влияющие на психопатологическую симптоматику. «Органическая основа» носила, как правило, негрубый характер, однако у большинства больных прослеживается тенденция к прогрессированию неврологических заболеваний в форме усиления тяжести имеющихся расстройств и расширению их круга.

В третьих, это социально-психологическая предиспозиция. Общим для всех больных было наличие в анамнезе документально зарегистрированных факторов выраженной психогении. Психогенный фактор (психоэмоциональный стресс) имел различный генез, но общие черты: массивность, длительность воздействия и особую значимость для здоровья. При этом психологический стресс у всех обследованных обязательно сочетался с экзогенными воздействиями непсихогенного характера (ЗЧМТ, малые дозы радиации и др.). На отдалённом этапе заболевания в поведении у большинства больных появляются, как обязательные, элементы «установочного» или «рентного» поведения, проявляющегося в преувеличении соматических и неврологических жалоб по типу «условной приятности имеющихся симптомов», тяги к медицинским исследованиям, постоянной озабоченности пациентов своим здоровьем.

Данные, полученные при помощи экспериментально-психологических исследований, позволяют говорить о присутствии у изученных лиц обеих групп набора однотипных психологических феноменов, связанных с преморбидными особенностями больных, вторичным влиянием прогрессирующих соматических заболеваний, характером органического поражения головного мозга, и, наконец, участием психосоциальных факторов, формирующих «внутреннюю картину болезни» с ориентацией на инвалидность и получение льгот. Указанные личностные феномены отсутствовали у обследованных нами больных — инвалидов Советской Армии, которые не подвергались стрессовому воздействию вышеназванного характера.

Наличие социальных льгот в случае установления группы инвалидности (гарантированная пенсия, бесплатный проезд, санаторное и лекарственное обеспечение, частичная оплата коммунальных услуг и др.), как правило, расценивается пострадавшими как способ выживания в нынешних социальных условиях. Поэтому поведение больных отличалось чертами рентности — стремлением к сохранению группы инвалидности, желанием любыми путями оставаться в категории «льготных лиц». Это обычно выражалось в частых госпитализациях, утрировании имеющейся симптоматики, отсутствии субъективного улучшения после проведённого медикаментозного лечения и низкой эффективности проводимого психотерапевтического лечения.

Принудительный характер работ при ликвидации ПК на ЧАЭС или участие в боевых действиях во время службы в СА (в Афганистане) является непременным психологическим феноменом, обусловливающим сверхценную убеждённость больных в обоснованности «предъявления государству своих законных претензий» в случае потери трудоспособности и (или) здоровья. В процессе «борьбы за свои права» неизменно происходит изменение иерархии жизненных ценностей больных с превалированием интравертированного мировоззрения.

Отдельно следует обсудить тот факт, что в наших наблюдениях не было диагностировано ни одного случая типичного соматоформного расстройства (согласно критериям МКБ-10). С нашей точки зрения, у всех обследованных лиц отсутствовал главный критерий диагностики соматоформного расстройства — «существование повторяющихся физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам обследования и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симтоматики». Выявленные психопатологические расстройства не были также проявлением «первичной соматизации» (F45.0), когда психопатологическая симптоматика в основном формируется психологическими конверсионными механизмами с проекцией телесных фантазий в сферу внутренней телесности.

У большинства исследованных лиц (75,0%) обнаруживался соматовегетативный симптомокомплекс. Это были локальные (органные) соматовегетативные дисфункции или определённые психосоматические заболевания, сопровождающиеся объективными (в определённой степени) жалобами, в полной мере соответствующими реальной соматической патологии. Указанные симптомы протекали на фоне реальных соматических и неврологических расстройств разной степени выраженности. Поэтому указанная психопатологическая симптоматика также не расценивалась нами как соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3), а рассматривалась в рамках проявлений неврологического или соматического расстройства.

Случаи, когда имела место характерная озабоченность больных состоянием своего здоровья при многочисленности жалоб и опасений возможностью осложнений соматических заболеваний, расценивались нами как ипохондрический симптомокомплекс. У больных имелось наличие сильного и устойчивого страха тяжёлого или смертельного заболевания, всепоглощающей охваченности собственной болезнью, своим телом, как носителем тягостных ощущений. Однако указанные расстройства нами также не квалифицировались в рамках соматоформных расстройств (F45.2) по причине наличия «соматической основы» для ипохондрических переживаний.

У больных с постоянными жалобами на наличие тяжёлой психически угнетающей боли с проекцией их на внутренние органы, которая «не могла быть полностью объяснена соматическими причинами», можно было заподозрить «хроническое соматоформное расстройство (F45.4). Характерным было поведение этих больных, направленное на привлечение внимания к себе, настоятельное желание убедить врачей в неизлечимости своего заболевания и т. п. Вследствие фиксации больных на своих соматических ощущениях, имело место гиперцептивное восприятие, т. е. жалобы носили преувеличенный характер. Наличие реальных, но негрубых соматических расстройств позволяло нам эти случаи всё же относить к рубрике F68.0 («преувеличение физических симптомов по психологическим причинам») — 0,2% больных.

Таким образом, изучение состояния психической сферы лиц, подвергшихся воздействию малых доз ионизирующего излучения вследствие катастрофы на ЧАЭС и ветеранов войны в Афганистане, перенёсших ЗЧМТ, является современной адекватной моделью проблемы психосоматических расстройств. Динамика развития психосоматических и психоневрологических расстройств у больных обеих групп имеет общий характер. Вначале негрубые вегетативные нарушения дебютируют в клинической картине, а в дальнейшем, подвергаясь личностной фиксации и переработке, «обрастают» ипохондрическими, фобическими и прочими психическими расстройствами. Указанные пограничные расстройства также являются проявлением параллельно формирующихся полисистемных соматических расстройств. При этом на определённом этапе восприятие соматических ощущений начинает носить гипертимный характер (вследствие их личностной значимости для больных) и приобретать значение «условной желательности» и «вторичной выгоды». Окончательное оформление клинической картины заболевания определяется типологическими особенностями личности, прогредиентностью сопутствующей соматической патологии, влиянием ряда экзогенных факторов (алкоголизация и т. п.) и характером конкретных социально-экономических условий, в которых продолжает функционировать личность.

Однотипность динамики психосоматических расстройств у ветеранов войны в Афганистане и ликвидаторов ПК на ЧАЭС свидетельствует о наличии общих патогенетических механизмов развития психопатологических нарушений, прежде всего в рамках хронических личностных изменений и поведенческих расстройств. Психосоциальные факторы, в первую очередь ответственные, с нашей точки зрения, за формирование указанных расстройств у различных категорий больных вне зависимости от их нозологической принадлежности, к сожалению, недостаточно учитываются при разработке новых диагностических и терапевтических мероприятий.

Литература

1. Абрамов В. А. Психические расстройства у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (клинические, психологические и психосоциальные аспекты). Сообщение 2 // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — 2001. — № 1. — С. 3–17.

2. Андерсен Б., Старк Ф.-М., Гросс Я. Социальный стресс, личность и экотравмирующие переживания: эмпирическое исследование ближайших реакций на Чернобыльскую аварию в Гамбурге // Социальная и клиническая психиатрия. — 1995. — Т. 8, № 2. — С. 6–14.

3. Джишкариани М. Д. Травматический стресс у выживших на войне // Социальная и клиническая психиатрия. — 2000. — Т. 10, № 4. — С. 28–31.

4. Краснов В. Н. и др. Клинико-патогенетическая зависимость в развитии психических расстройств участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС // Вопросы радиационной медицины. — Киев, 1993. — С. 5–6.

5. Напреенко А. К., Логановский К. Н. Система психиатрической помощи при радиоэкологических катастрофах и локальных войнах // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — 2000. — № 1. — С. 14–18.

6. Нечипоренко В. В., Литвинов С. В., Рудой И. С. и др. К вопросу формирования радиационной психосоматической болезни // Организационные, клинические и психологические аспекты психосоматической медицины: Материалы научно-практической конференции. — СПб, 1996. — С. 20–21.

7. Нягу А. И., Логановский К. Н. Психические расстройства у пострадавших в связи с аварией на Чернобыльской АЭС // Актуальные и прогнозируемые нарушения психического здоровья после ядерной катастрофы в Чернобыле: Материалы международной конференции. — Киев, 1995. — С. 114.

8. Семке В. Я., Епанчинцева Е. М. Типология и клиническая динамика посттравматических стрессовых расстройств у комбатантов // Российский психиатрический журнал. — 2001. — № 5. — С. 19–23.

9. Симонова Л. И. и др. Трудовой прогноз: соматоневрологические и психологические факторы, определяющие его у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в дозах, не превышающих предельно допустимую // Отдалённые медицинские последствия Чернобыльской катастрофы: Материалы 2-й международной конференции. — Киев, 1998. — С. 368.

10. Хохлов Л. К. Посттравматические стрессовые расстройства и проблема коморбидности // Социальная и клиническая психиатрия. — 1998. — Т. 8, № 2. — С. 116–122.

11. Табачников С. И., Титиевский С. В. Психосоматические расстройства и постчернобыльский синдром // Doctor. — 2002. — № 6. — С. 14–16.

12. Тарабкина Н. В., Миско Е. А. Исследование жизненной перспективы у лиц, перенёсших военный стресс // Социальная реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф: Материалы V международной конференции. — Минск, 1998. — С. 183.

13. Чуприков А. П. Спорные вопросы радиационной психиатрии. — Киев, 1993. — С. 2–6.