Сократический диалог в КПТ: основные принципы и модели использования |

Карпович Екатерина
Начать с вопроса “Почему Вас заинтересовала эта статья?” возможно, было бы неплохой идеей (а может быть, даже началом сократического
диалога!). И у меня есть предположения, как вы могли бы ответить на этот вопрос, потому что в процессе написания статьи я столкнулась с
тремя фактами:

1. Несмотря на универсальность сократического диалога как инструмента о нём очень мало пишут и ещё меньше проводится исследований;
2. Психологи самых разных направлений и все, кто работает с людьми, используют сократический диалог, но чаще всего интуитивно и
неосознанно;
3. Одни вопросы могут быть более эффективны, чем другие, и использование сократического диалога помогает повысить эту эффективность.

В этой статье представлены основные принципы сократического диалога, типология сократических вопросов и примерные модели их
использования в когнитивно-поведенческой терапии.

“Это как-то связано с Сократом?”

Да, Сократ активно использовал вопросы в дискуссии с целью обнаружить знания своих учеников, или, напротив, отсутствие этих знаний.
Предполагалось, что истина и знания не даны в готовом виде, а представляют собой проблему, разрешение которой происходило в процессе
поиска. В современной психотерапии активно используется идея Сократа о том, что человек уже обладает необходимыми знаниями для
развития более адаптивного понимания проблемы, и всё, что делает психотерапевт – помогает эти знания реорганизовать.

В когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) сократический диалог используется по принципу “направленного открытия”. Это означает, что
у терапевта нет никакого готового ответа, к которому он целенаправленно подводит клиента – но есть искреннее любопытство и готовность
помочь клиенту сформулировать это “открытие” самостоятельно.

Также компетентный КПТ-терапевт ставит перед собой задачу обучить клиента самостоятельно оценивать свои убеждения, эмоции,
поведение и изменять их более адаптивным способом. Более того, задавая сократовские вопросы, мы принимаем тот факт, что есть только
один эксперт в жизненном опыте клиента – это сам клиент, и внимательно выслушивая его ответы, мы можем не только чему-то научить его,
но и многому у него научиться.

Какими принципами руководствоваться в сократическом диалоге?

Когнитивно-поведенческий взгляд на сократический диалог предполагает опору на следующие принципы:
1. Клиент имеет достаточно знаний для ответа на вопрос. Соответственно, психотерапевту нет смысла задавать вопрос, выходящий за
пределы знания клиента (например, спрашивать на первой сессии “Как эта эмоция связана с Вашими глубинными убеждениями?”). Более
того, крайне важно учитывать “зону ближайшего развития”: например, если мы хотим обратить внимание клиента на его эмоции,
формулировка вопроса должна учитывать его способность осознавать их. Вопрос“Какие эмоции Вы сейчас переживаете?” может оказаться
непомерно сложным для клиента с расстройством личности. Гораздо легче ему будет ответить на вопрос “Чувствуете ли Вы напряжение в
настоящий момент? Насколько сильное?..”
2.Терапевт направляет внимание клиента на те аспекты проблемы, которые оказались вне фокуса клиента. И поэтому крайне важно,
чтобы терапевт сам их видел, при этом не настаивая на какой-то единственной интерпретации, но открывая для клиента разные возможности
и точки зрения на ситуацию. При этом терапевту важно иметь много разных гипотез относительно развития событий. Один из моих
уважаемых преподавателей, Елена Самойловна Слепович часто говорила нам, студентам: “В чём твоя гипотеза, когда ты об этом
спрашиваешь? Старайся каждым своим вопросом проверять какую-то гипотезу”.
3. Вопросы перемещают внимание от конкретного примера в более широким, абстрактным выводам. Этот принцип ещё называют
принципом песочных часов: мы движемся от абстрактного к более конкретному, затем снова к более абстрактному. Таких перемещений
может быть несколько, в результате чего весь диалог можно представить в виде движения “змейкой”. Например:

Клиент (К): Я чувствую себя ужасно плохо… (абстрактный уровень).
Терапевт (Т): Какие мысли у Вас появляются в этом состоянии?(конкретный уровень)
К: Раз я позволяю людям так со мной обращаться, значит я ничтожество. И я сама в этом виновата…
Т: В каких ещё ситуациях обычно возникает это чувство?
К: Когда читаю о чьих-то успехах на фейсбуке, когда при мне кого-то хвалят… И когда мой муж сравнивает меня со своей матерью.
Т: Что общего во всех этих ситуациях? (абстрактный уровень)
К: Ну, здесь есть сравнение, в результате которого я чувствую себя хуже других.
Т: Есть ли у вас предположения, когда впервые у вас возникло это чувство? (снова конкретный)
К: Мм, да, моя мать всегда сранивала меня с другими детьми, особенно с тех пор, как я пошла в школу. (пауза) Думаю, её постоянная критика
сильно повлияла на мою самооценку (абстрактный).
4. В завершение клиент способен самостоятельно сформулировать альтернативное понимание проблемы либо альтернативный
способ совладания с ней. Именно этот, последний принцип несёт основную терапевтическую функцию сократического диалога. Задавая
вопросы на исследование проблемы и расширяя зону осознания клиента, мы как бы переворачиваем разбросанные паззлы картинкой вверх –
и это очень важный этап, без которого невозможен инсайт. В то же время клиент не обратился бы к нам, будь он способен самостоятельно
сложить паззлы в единую картинку. И это именно та задача, в решении которой ему больше всего нужна помощь.

Т.: Мне очень жаль, что Ваша мама себя так вела… Похоже ли то, как Вас критикует Ваш муж, на то, как вела себя мама?
К: Думаю, да.
Т: Вначале нашего диалога Вы сказали, что сами виноваты с том, как ужасно себя чувствуете. Что Вы думаете об этом сейчас?
К: Хм, ну, может быть, я недооценила роль моей мамы и мужа в этом. Их критика очень на меня влияет.

Кристин Падески [4] предлагает следующую структуру сократического диалога:

1. Задавать вопросы на сбор информации.
2. Слушать, запоминая выражения и метафоры собеседника.
3. Регулярно резюмировать информацию, что позволяет:
а) клиенту быть уверенным, что терапевт его понимает;
б) терапевту легче запомнить большое количество информации;
в) собрать “паззлы в кучки” и тем самым облегчить составление единой картины.
4. Задавать вопросы на анализ и синтез новой информации для формирования альтернативного видения проблемы.

Чем одни сократические вопросы отличаются от других?

Ниже в таблице собраны и обобщены различные типы сократических вопросов согласно их функциям. Типы вопросов расположены
приблизительно в хронологическом порядке относительно движения в терапии, однако важно помнить, что вопросы – это лишь блюда на
“шведском столе” инструментов терапевта, и он может выбирать по собственному усмотрению.

Тип вопроса и его функция	Примеры	Возможности использования
1. Исследование: уточнение и прояснение	Я не уверен(а), что правильно поняла Вас. Вы хотите сказать, что она поступил так потому, что…” “вы могли бы дать мне пример…”, “вы могли бы рассказать об этом шире”, “Верно ли, что вы рассматриваете это как…”, “Что общего / чем отличаются эти события?”, “Когда в последний раз происходило что-то подобное?”, “Как часто это случается?”, “С кем ещё Вы чувствуете себя так же?”	В начале терапии, при исследовании новой ситуации / паттерна поведения, при установлении терапевтических отношений
2. Предпосылки и причины: расширение поля зрения клиента	“Что заставляет Вас думать таким образом?”, “Произошло ли что-то, что привело Вас к такому заключению?”, “В чём выигрышность / проигрышность думать таким образом?”, “Когда впервые возникла эта мысль? Что за этим последовало?”, “Если рассмотреть все причины, которые Вы назвали, какую долю влияния на ситуацию Вы можете приписать каждой из них?”	На любом этапе, когда важно показать причинноследственные связи и повысить осознанность клиента (особенно вначале терапии)
3. Проверка проблемных убеждений	“Какие факты свидетельствуют ЗА то, что у Вас ничего не получается?”, “Какие факты говорят об обратном?”, “Всегда ли это так?”, “Были ли исключения, когда происходило иначе?”, “Какой Ваш опыт свидетельствовал об обратном?”, “Есть ли что-то в Вашем опыте”, что противоречит этой мысли?”, “Как бы Ваш друг мог смотреть на эту ситуацию?”	Когда клиент готов рассмотреть и попробовать изменить прблемные убеждения (в КПТ – во время реструктуризации)
4. Позитивные и негативные последствия	“Какие позитивные последствия в краткосрочном / долгосрочном плане Вы видите?”, “Насколько полезно придерживаться этого убеждения?”, “Если Вы убеждённость в этом может повлиять на Ваше поведение / мотивацию?”, “Что может помочь Вам избежать этих последствий?”
5. Альтернативное понимание ситуации	“Что ещё может быть причиной этого?”, “Что может быть вместо этого?”, “Кто бы мог с этим не согласиться и почему?”, “Что бы об этом мог сказать ваш друг?”, “Есть ли какие-то факты или возможности, которые вы рассмотрели недостаточно?”,”Будь Вы детективом, как бы Вы собирали доказательства за и против?”,“Как бы Вы посмотрели на это раньше, до депрессии?”, “Что бы Вы сказали себе, будь Вам 75 лет”, “Теперь, когда Вы увидели картину немного шире, как бы Вы могли изменить своё первичное восприятие проблемы?”	На этапе формирования новых взглядов на ситуацию
6. Вопросы, направленные на поиск решения	“Что именно может случиться, чего Вы боитесь?”, “Что конкретно Вы могли бы делать, чтобы…”, “Как бы Ваш друг поступил на Вашем месте?”, “Что Вам мешает поступить таким образом?”, “Что из этого Вы могли бы делать, несмотря на эти препятствия?”, “Как Вы можете проверить, так ли это?”, “Как эта информация может быть связана с решением проблемы?”,“Как Вы сможете оценить, что [новый способ действия] повлиял на [желаемый результат]?”	В случаях, когда запрос связан с изменением поведения и конкретным решением проблемы
7. Стрела вниз – so what?	“Что это говорит о Вас?”, “Если это так, что это для Вас означает?”, “Что в этом самого неприятного?”, “Возможно, этот вопрос звучит глупо, но чт плохого в таком взгляде на вещи?”, “Что бы другие подумали о Вас в этой ситуации?”, “Если это действительно правда, что тогда?..”	При исследовании убеждений клиента о самом себе (в КПТ – глубинных убеждений)

Как используется сократический диалог в КПТ?

Сократические вопросы представляют собой что-то вроде деталек конструктора, из которого вы можете собирать разные модели диалогов. Я
хотела бы привести три примерные модели, которые наиболее часто использую в своей работе.

	Альтернативное понимание проблемы	Решение проблемы	Поведенческого эксперимента
Для чего предназначена модель	Помочь рассмотреть спектр возможностей, находящийся за пределами актуального поля зрения	Изучить разные возможности и способы решить проблему	Позволяет проверить на валидность новое видение проблемы и способ её решения
Виды подходящих вопросов	Факты “за” и “против”, альтернативные причины, негативные и позитивные последствия	Вопросы на поиск решения	Прогнозирование альтернативной ситуации и поиск решений
Примеры	“Что ещё может объяснять такое поведение Вашего сына, кроме той причины, что Вы назвали?”, “То, что она сказала, действительно доказывает то, что он ни на что не способен?”, “Насколько полезно для Вас придерживаться подобного мнения?”	“Как бы Ваша коллега могла справиться с подобной проблемой?”, “Учитывая, что избегание это проблемы – основное препятствие дял её решения, что могло бы Вам помочь?”, “Как конкретно Вы могли бы к этому подготовиться?”	“Что бы случилось, если бы Вы перестали его контролировать?”, “Какие бы мысли тогда промелькнули у Вас в голове?”, “Что бы Вы почувствовали?”, “Что бы это для Вас означало?”, “Как можно создать ситуацию, в которой мы могли бы это проверить?”, “Как бы Вы могли подготовиться к тому, если что-то пойдёт иначе?”

Какие ограничения имеет сократический диалог?

Несмотря на свою универсальность, в определённых ситуациях сократический диалог всё же уступает другим методам терапевтической
интервенции. Например:
• при оценке риска суицидальности, когда клиент обращается к нам в остром кризисном состоянии, более эффективными будут
прямые директивные вопросы (“Предпринимали ли Вы попытки самоубийства? Когда?” и т.д.)
• при отсутствии у клиента знаний и опыта, к которому мы могли бы обратиться, более эффективно будет информирование или т. наз.
“psychoeducation” (например, если впервые столкнулся с паническими атаками и ничего не знает об их нейрофизиологии, важно
просто рассказать ему о том, что с ним происходит).
• при острых реакциях горя гораздо, возможно, имеет смысла отказаться от активных интервенций в пользу открытого
сострадания и эмпатии (просто “быть рядом”, а не “лечить”).

Опытный терапевт постепенно овладевает всё большим мастерством гибкого владения сократическим диалогом, в то время как начинающим
терапевтам этой гибкости зачастую не хватает. И тогда могут возникать такие трудности, как:

• “Бульдозирование” клиента, когда терапевт один за другим задаёт непростые вопросы: “И что это означает для Вас? И что дальше? И
что в этом ужасного?”. Вероятно, при таком допросе клиент закроется и может вообще уйти из терапии, поэтому важно помнить о
приоритетности терапевтических отношений и задавать вопросы мягко и бережно. Особенно осторожно стоит использовать технику
“стрелы вниз”, направленную на раскрытие глубинных убеждений клиента.
• Терапевт эффективно задаёт вопросы, но при этом “гониться” за какой-то одной гипотезой, что заставляет клиента чувствовать
давлени и контроль. В таком случае важно вспомнить о том, что мы никогда не можем быть уверены, что будет наилучшим для
клиента, и дать ему возможность самостоятельно сделать выбор.
• Терапевт хорошо исследует проблему, но забывает подводить промежуточные итоги и задавать вопросы, направленные на анализ либо
синтез, в результате чего становиться трудно сформировать альтернативное понимание проблемы, а порой и убедиться, что клиент и
терапевт говорят об одном и том же.

Заключение

Сократический диалог в психотерапии – мощный метод, осознанное использование которого может значительно углубить, а, возможно, и
ускорить терапевтический процесс. Один из важнейших ресурсов этого метода – возможность работать с уже имеющимися знаниями и
опытом, которая постепенно позволяет клиенту открывать всё больше и больше способов взаимодействия с миром и собой. А, как мы знаем,
наиболее ценными являются для нас те открытия, которые мы сделали сами.

Библиография
1. Carey, T. A., Mullan, R. J. (2004) What is Socratic questioning? Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, Vol 41(3), p. 217-226.
2. Kennerley, H. (2007). Socratic method. OCTC essential guides. Available on www.octc.co.uk
3. Overholser, J. C. (1993). «Elements of the Socratic method: II. Inductive reasoning». Psychotherapy 30: 75–85.
4. Padesky, Ch. A (1993). Socratic Questioning: Changing Minds or Guiding Discovery? Center for Cognitive Therapy, Huntington Beach,
California.
5. Rutter, J. G., & Friedberg, R. D. (1999). Guidelines for the effective use of Socratic dialogue in cognitive therapy.
6. Westbrook, D., Kennerley, H., Kirk, J. (2011) An Introduction to Cognitive Behaviour Therapy. — 2nd ed. London: Sage. — p. 147 – 170.

Источник: УКРАИНСКИЙ ИНСТИТУТ КОГНИТИВНО- ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Интересная статья? Поделитесь ею пожалуйста с другими: